安全・安心情報
更新日:2022年11月16日
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自治体のみなさまへ
様式番号 |
名称 |
様式 |
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様式第1号 | 公務災害認定請求書 | |
様式第2号 |
通勤災害認定請求書(住居と勤務公署との間の往復の場合) | |
様式第2号の2 |
通勤災害認定請求書(兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合) | |
公務・通勤災害認定請求書には認定請求書の添付書類早見表(PDF:526KB)をご覧の上、必要な書類を添付して請求してください。 |
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支部様式第1号 | 現認書(事実証明書) | 支部第1号(ワードファイル)(ワード:36KB) |
支部様式第2号 | 現場見取図 | 支部第2号(ワードファイル)(ワード:28KB) |
支部様式第3号 | 第三者加害報告書 | |
支部様式第4号 | 念書(兼同意書) | 支部第4号(ワードファイル)(ワード:71KB) |
様式7 | 事故発生状況報告書 |
様式番号 |
名称 |
Word、PDF形式 |
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様式第5号 | 療養の給付請求書(指定医療機関用) | |
支部様式第21号 | 療養費請求書 | 第21号(ワード:32KB) |
様式第6号1号紙 | 療養補償請求書(診療機関用) |
第6号(PDF:652KB)(診療機関) |
様式第6号1号紙 | 療養補償請求書(薬局用) |
第6号(PDF:477KB)(薬局) |
様式第6号4号紙 | 療養補償請求書(訪問看護事業者の証明) | |
支部様式第5号 | 看護証明書 | |
支部様式第6号 | 個室(上級室)使用証明書 | |
支部様式第7号 | 同意書 | |
支部様式第8号 | 移送費証明書 | |
支部様式第9号 | 移送費明細書 | |
支部様式第12号 | 治ゆ報告書 |
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