（ア）障害福祉サービス事業者等 申請書・届出書等

※加算の様式等については、関連リンクをご確認ください。

1.指定・更新　申請書等様式

• 別紙様式第一号：指定申請書
• （別紙）：他の法律において既に指定を受けている事業等について
• 様式第17号：障害福祉サービス事業等開始届
• 様式第20号：障害者支援施設設置届
• 様式第4号の3：業務管理体制の整備に係る届出書

2.変更　申請書等様式

• 別紙様式第二号：変更届出書
• 様式第18号：障害福祉サービス事業等変更届
• 様式第4号の4：業務管理体制に係る届出事項変更届出書
• 様式第22号：障害者支援施設変更報告書（市町村が設置している場合）

3.廃止・休止・再開　申請書等様式

• 様式第4号：再開（廃止、休止）届
• 様式第4号の2：障害者支援施設指定辞退申出書
• 様式第19号：障害福祉サービス事業等廃止（休止）届
• 様式第21号：障害者支援施設廃止（休止）届

（別紙）現に指定障害福祉サービスを受けている利用者に関する事項
※事業の廃止及び休止に係る届出の際には、「（別紙）現に指定障害福祉サービスを受けている利用者に関する事項」を添付してください。

4.各障害福祉サービス事業に係る記載事項

• 付表１：居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表２：療養介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表３：生活介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表４： 短期入所事業所の指定等に係る記載事項
• 付表５ ：重度障害者等包括支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表６ ：自立訓練(機能訓練・生活訓練)事業所の指定等に係る記載事項
• 付表７ ：就労選択支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表８ ：就労移行支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表９ ：就労継続支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表10：就労定着支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表11： 自立生活援助事業所の指定等に係る記載事項
• 付表12： 共同生活援助事業所の指定等に係る記載事項
• 付表13： 障害者支援施設の指定等に係る記載事項
• 付表14： 指定一般相談支援事業所の指定等に係る記載事項
• 別紙23（1）：多機能型事業を実施する場合における障害福祉サービス事業に係る記載事項
• 別紙23（2）：従業者の職種及び人数に係る記載事項

※有償での送迎を行う場合は、原則として道路運送法上の許可が必要です。有償での送迎サービスを予定している事業所は、運営規程にその旨を明記するとともに、許可書の写しを添付してください。

5.参考様式

• 参考様式1：平面図
• 参考様式2：居室面積等一覧表
• 参考様式3：整備・備品等一覧表
• 参考様式4:4-1経歴書・4-2実務経験証明書・4-3実務経験見込証明書
• 参考様式5：苦情を解決するために構ずる措置の概要
• 参考様式6:6-1勤務形態一覧表・6-2組織体制図
• 参考様式7：協力医療機関との契約内容
• 参考様式8：障害福祉サービス事業者等との連携体制及び支援の体制の概要
• 参考様式9：障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
• 参考様式10:10-1誓約書・10-2役員等名簿
  ※暴力団排除規定の整備に伴い、法人役員のほか、施設長、管理者、サービス管理責任者についても記載をお願いします。
  参考資料：暴力団排除規定の整備について
• 参考様式11：緊急時等における利用者からの連絡対応体制
• 参考様式12：一般就労実績
• 参考様式13：協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要
• 参考様式14：市町村意見書

6.その他

• 平均障害支援区分算定シート
• 個別支援計画作成業務従事者届出書
• 社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票
• 障害福祉サービス等情報公表システム連絡先登録票
• 既存建築物に係る建築基準法上の適合状況報告書
• 生産活動内容と収支状況に関するシート（新規指定用）
• 生産活動内容と収支状況に関するシート（指定更新用）

7.指定・更新申請書類等チェックリスト

• チェックリスト01-1（居宅介護、重度訪問介護指定用）（エクセル：22KB）
• チェックリスト01-2（同行援護指定用）（エクセル：21KB）
• チェックリスト01-3（行動援護指定用）（エクセル：22KB）
• チェックリスト02（療養介護指定用）（エクセル：26KB）
• チェックリスト03（生活介護指定用）（エクセル：25KB）
• チェックリスト04（短期入所指定用）（エクセル：22KB）
• チェックリスト05（共同生活援助用）（エクセル：25KB）
• チェックリスト06（障害者支援施設指定用）（エクセル：27KB）
• チェックリスト07（自立訓練（機能訓練・生活訓練）指定用）（エクセル：25KB）
• チェックリスト08（就労選択支援指定用）（エクセル：25KB）
• チェックリスト09（就労移行支援指定用）（エクセル：24KB）
• チェックリスト10（就労継続支援A型指定用）（エクセル：25KB）
• チェックリスト11（就労継続支援B型指定用）（エクセル：24KB）
• チェックリスト12（就労定着支援指定用）（エクセル：23KB）
• チェックリスト13（自立生活援助指定用）（エクセル：24KB）
• チェックリスト14（共生型サービス指定用）（エクセル：53KB）
• チェックリスト15（一般相談支援指定用）（エクセル：19KB）

 

• チェックリスト（管理者及びサービス管理責任者の変更に係る届出について）（PDF：205KB）

関連ファイル

• 別紙様式第一号・第二号・付表：指定申請書・変更届出書・付表（エクセル：252KB）
• 様式第4号：再開（廃止、休止）届（ワード：36KB）
• 様式第4号の2：障害者支援施設指定辞退申出書（ワード：34KB）
• 様式第4号の3：業務管理体制の整備に係る届出書（ワード：58KB）
• 様式第4号の4：業務管理体制に係る届出事項変更届出書（ワード：34KB）
• 様式第17号：障害福祉サービス事業等開始届（ワード：34KB）
• 様式第18号：障害福祉サービス事業等変更届（ワード：27KB）
• 様式第19号：障害福祉サービス事業等廃止（休止）届（ワード：28KB）
• 様式第20号：障害者支援施設設置届（ワード：32KB）
• 様式第21号：障害者支援施設廃止（休止）届（ワード：30KB）
• 様式第22号：障害者支援施設変更報告書（ワード：29KB）
• （別紙）現に指定障害福祉サービスを受けている利用者に関する事項（エクセル：15KB）
• 別紙23（1）：多機能型事業を実施する場合における障害福祉サービス事業に係る記載事項（エクセル：23KB）
• 別紙23（2）：従業者の職種及び人数に係る記載事項（エクセル：20KB）
• 参考様式1：平面図（エクセル：23KB）
• 参考様式2：居室面積等一覧表（エクセル：49KB）
• 参考様式3：整備・備品等一覧表（エクセル：22KB）
• 参考様式4：経歴書等（エクセル：36KB）
• 参考様式5：苦情処理（エクセル：29KB）
• 参考様式6：勤務形態一覧表・組織体制図（エクセル：370KB）
• 参考様式7：協力医療機関との契約内容（エクセル：17KB）
• 参考様式8：連携体制及び支援体制の概要（エクセル：18KB）
• 参考様式9：主たる対象者を特定する理由等（エクセル：28KB）
• 参考様式10：誓約書・役員等名簿（エクセル：64KB）
• 参考資料：暴力団排除規定の整備について（ワード：25KB）
• 参考様式11：緊急時等における利用者からの連絡対応体制（ワード：27KB）
• 参考様式12：一般就労実績（エクセル：19KB）
• 参考様式13：協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（エクセル：13KB）
• 参考様式14：市町村意見書（エクセル：34KB）
• 平均障害支援区分算定シート（エクセル：20KB）
• 個別支援計画作成業務従事者届出書（ワード：18KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票（ワード：28KB）
• 障害福祉サービス等情報公表システム連絡先登録票（エクセル：13KB）
• 既存建築物に係る建築基準法上の適合状況報告書（ワード：35KB）
• 生産活動内容と収支状況に関するシート（新規指定用）（エクセル：72KB）
• 生産活動内容と収支状況に関するシート（指定更新用）（エクセル：83KB）

関連リンク

• 障害福祉サービス等の加算届出について
• 業務管理体制整備に係る届出について
• 障害福祉サービス等情報公表制度について
• サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者の要件について
• 就労支援事業の会計処理について