4)特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票について

• 特定医療費（指定難病）受給者証（以下、「受給者証」という）が交付された方には、自己負担上限額管理票（以下、「管理票」という）を併せて交付しています。
• 管理票は、特定医療費（指定難病）の1か月の自己負担の上限額管理を行うためのものです。
• 指定医療機関におかれましては、特定医療費（指定難病）の受給者の方が、特定医療費（指定難病）の支払いを行う際に、管理票を、医療機関の窓口で記入いただきますようお願いします。

1.管理票の記入にあたってのご留意点

• 受給者証の有効期間内で、受給者証に記載された疾病及び当該疾病に付随して発生する傷病に関する医療（保険適用のもの）が、医療費助成の対象となります。受診する方の受給者証で確認してください。
• 記入する医療機関が、特定医療にかかる指定医療機関であることを確認してください（指定医療機関以外の記入は無効です）。薬局や訪問看護の場合は、処方箋や指示書を発行した医療機関も、指定医療機関である必要があります。
• 県から償還払いとなる医療費（医療機関窓口で特定医療費として取り扱わなかったもの）は、管理票には記入せず、償還払いの用紙（療養記録）に記載してください。

2.管理票の記入方法について

(1)本県の管理票の記入方法

• 各月ごとに、受給者氏名、受給者番号、自己負担割合、月額自己負担上限額を記入してください。
• 受診日（薬局は調剤日）と徴収日が異なる場合は、受診日（調剤日）の月のページに記入してください。
• その回の支払いで累計額が月額自己負担上限額に達した場合は、自己負担額はその上限額までとし、B欄に加えてA欄にも記入してください。
• その月の上限額に達した以降は、受診者から自己負担は徴収しないでください。ただし、管理票（B欄）には、自己負担のないときも記入してください。
• 他の公費医療を併用している場合、医療費総額、自己負担額・自己負担額累積額は、併用前の金額で計算・記入してください。
• 訪問看護・訪問リハビリテーション等で介護保険を利用する場合、自己負担額は10円単位（10円未満は四捨五入）で記入してください。
• 本県の管理票の記入例は、以下をご参照ください。

【富山県】特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票（記入例）（PDF：135KB）（別ウィンドウで開きます）

(2)参考資料（厚生労働省）

特定医療費に係る自己負担上限額管理票の記載方法について（指定医療機関用）（PDF：566KB）（別ウィンドウで開きます）

3.管理票のページのデータについて

• 管理票は、原則、受給者がお持ちの「自己負担上限額管理票（冊子）」に直接記入してください。
• ただし、管理票のページが不足した場合や、やむを得ない事情等により受給者が管理票を提出できない場合には、以下のPDFファイルを印刷し、記入いただくことも可能です。

【富山県】特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票（各月のページ様式）（PDF：94KB）（別ウィンドウで開きます）

【注意事項】

• こちらに記入する場合は、必ず、受給者がお持ちの管理票（冊子）に、既に同月分の医療費の記載がないか確認してください。（既に同月分の記載がある場合は、その分を考慮して自己負担額を計算し、受給者が自己負担上限額を超えて支払いをしないようご注意ください）
• こちらに記入した場合は、必ず、受給者がお持ちの管理票（冊子）に、お早めに貼り付けてください。（その後、他の医療機関での自己負担額の累積に影響しないようにするため）