2 新規申請について

新規に申請を希望される方は、以下の書類を住所地を管轄する厚生センター又は富山市保健所に提出してください。年齢区分及び所得区分に応じて提出書類が異なりますので、ご注意ください。

申請受理後、審査を行い「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」を交付します。参加者証の発行には申請から1～2か月程度かかります。

1　必要書類

※マイナンバーによる情報連携を行う場合、以下の内(5)(10)の提出を省略できます。

※（5）について提出は省略できますが、申請書に記入された加入医療保険情報を確認するため、窓口でマイナポータル資格情報の画面等をご提示ください。（家族分については、スクリーンショットの画面でも可）

（1）参加者証交付申請書（様式第1号）　

（2）臨床調査個人票及び同意書　※指定医療機関で作成

　　指定医療機関は「9 指定医療機関一覧・各種届」のページをご確認ください。

（3）医療記録票　※指定医療機関で作成

（4）世帯全員の住民票の写し　※続柄があり、申請日前３カ月以内に発行されたもの

　　＊マイナンバーによる情報連携を行う場合は、世帯全員のマイナンバーが記載がされたもの

（5）申請者の医療保険の資格情報が確認できる書類の写し　

　　下記①～③のいずれか

　　①資格情報のお知らせの写し

　　②マイナポータル資格情報の画面を印刷したもの

　　③資格確認書の写し

（6）申請者の所得区分を確認することができるものの写し　

　　下記①～③のいずれか

　　①マイナポータル限度額適用認定証関連情報の画面を印刷したもの

　　②限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担減額認定証の写し

　　③限度額適用認定証の適用区分が記載されている資格確認書の写し

  (7)　マイナンバー（個人番号）提供書　※マイナンバーによる情報連携を行う場合のみ

　　※「マイナンバー（個人番号）提供のお願い」（PDF：209KB）を必ず参照してください。

       ※窓口にて本人確認及び番号確認が必要となります。下記「マイナンバー提供による一部書類の省略について」をご確　　　　　

　　　認ください。

（8)　肝炎治療自己負担限度額管理表の写し　※肝炎治療受給者証を持っている方のみ

（9)　同意書　※下記「保険者照会について」に該当する方のみ

  (10)　市町村民税非課税証明書　※下記「保険者照会について」に該当する方のみ

　保険者照会について

申請者（被扶養者）または住民票上の世帯員（被保険者）が、被用者保険（健康保険、船員保険並びに共済組合等）で下記ア、イの方は、申請者及び住民票上の全世帯員の非課税証明書が必要です。

ア　申請者（受給者）が70歳未満で所得区分（適用区分）が　オ　の方

イ　申請者（受給者）が70歳以上で所得区分（適用区分）が　ⅠまたはⅡ　の方

2　マイナンバー提供による一部書類の省略について

• 令和８年７月１日からマイナンバーを用いた情報連携により、一部書類の提出を省略できます。
• 対象となる書類及び注意事項について以下の表をご参照ください。

対象となる書類	注意事項
医療保険の資格情報が確認できる書類の写し	※書類の提出は不要ですが、申請書に記入された加入医療保険情報を確認するため、窓口でマイナポータル資格情報の画面等をご提示ください。 ※加入医療保険の情報が取得できなかった場合は、後日、医療保険の資格情報を確認できる書類の提出をお願いする場合があります
市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類（非課税証明書）	※税情報が未申告の場合は情報照会結果が取得できません。そのため、後日、課税証明書等の提出をお願いする場合があります。

 

• マイナンバーによる一部書類の提出について省略をご希望の方は、必ず「マイナンバー（個人番号）のお願い」（PDF：209KB）ご確認のうえ、「マイナンバー（個人番号）提供書」（ワード：30KB）をダウンロードしてご提出ください。なお、提出の際には窓口で番号確認と本人確認を行いますので、確認に必要な下記書類をご持参ください。

番号確認に必要な書類

申請者（受給者）及び住民票上の世帯全員の以下①～③のいずれか

①マイナンバーカード

②マイナンバー通知カード（記載内容に変更がある場合は不可）

③マイナンバー入り住民票　（続柄の記載があり、申請日前３か月以内に発行されたもの）

本人確認に必要な書類

申請者（受給者）の以下①、②のいずれか

①顔写真のある身分証明書１点　例）マイナンバーカード、運転免許証

②顔写真のない身分証明書２点　例）住民票と年金手帳

※顔写真のない身分証明書の場合は２種類必要です。

３　参加者証の有効期間について

　原則として申請した日の属する月の初日から、1年以内です。

　 1年ごとに更新の申請が必要です。

関連ファイル

• 様式第1号（参加者証交付申請書）（ワード：40KB）
• 様式第2号（臨床調査個人票及び同意書）（エクセル：40KB）
• 様式第6号の1医療記録票（指定医療機関）（エクセル：35KB）

• 様式第6号の2医療記録票（指定医療機関以外）（ワード：25KB）
• 保険者照会のための同意書（ワード：20KB）

関連リンク

• 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について