報告基準や報告様式については、関連ファイル・関連リンクをご覧ください。
予防接種後副反応疑い報告は、国立感染症研究所のホームページからダウンロードできる「予防接種後副反応疑い報告書」入力アプリにて作成した様式を使用することも可能です。
なお、この制度に基づく報告は、薬事制度上の報告としても取り扱われますので、医療機関から重ねて厚生労働省へ報告を行う必要はありません。

^※定期接種だけでなく、任意接種についても、同じ様式で報告できます。

^※その症状が急性散在性脳脊髄炎（ADEM）、ギラン・バレ症候群と疑われる場合は、それぞれ急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票、ギラン・バレ症候群（GBS）調査票も作成して送付してください。

^※接種を受けた方または保護者からの定期の予防接種後に発生した健康被害に関する報告について受け付ける制度もありますので、詳しくはお住まいの市町村の予防接種担当課へご相談ください。