【医療機関用】とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業

とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業に関する医療機関用の様式等を掲載しておりますので、必要に応じてご活用ください。

様式の説明

1　とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業登録願

　本事業に登録していない医療機関で、登録を希望される場合、本様式に記入のうえFAX又は郵送にてご提出願います。

2　変更届出書

　本事業に登録している内容に変更があった場合、本様式に記入のうえ郵送にてご提出願います。なお、県医師会に契約を委任している医療機関にあっては、下記「3　委任状（変更用）」も併せてご提出願います。

3　委任状（変更用）（様式第1号）

　県医師会提出用ですが、上記2と併せて県感染症対策課に提出いただいても差し支えありません。

4　予防接種料等届出書（様式第3号）

5　実施報告書兼請求書（様式第4号）

（参考）実施要領

様式の提出先

〒930-8501（住所記載不要）

富山県感染症対策課新型コロナウイルス対策班　宛

TEL：076-444-5591

FAX：076-444-8900

関連ファイル

• 1　とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業登録願（ワード：36KB）
• 2　変更届出書（ワード：43KB）
• 3　委任状（変更用）（ワード：29KB）
• 4　予防接種料等届出書（ワード：48KB）
• 5　実施報告書兼請求書（ワード：45KB）
• （参考）実施要領（PDF：221KB）

関連リンク

• とやまっ子インフルエンザ予防接種助成（未就学児対象）