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更新日：2024年9月12日
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【医療機関用】とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業に係る様式について
とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業に関する医療機関用の様式等を掲載しておりますので、必要に応じてご活用ください。
1 とやまっ子インフルエンザ予防接種助成事業登録願（PDF：86KB）
本事業にはじめて登録を希望される医療機関は、本様式に記入のうえFAX又は郵送にてご提出願います。
2 変更届出書（PDF：92KB）
本事業に登録している内容に変更があった場合、本様式に記入のうえ郵送にてご提出願います。なお、県医師会に契約を委任している医療機関にあっては、下記「4 委任状（変更用）」も併せてご提出願います。
3 委任状（様式第1号）（PDF：70KB）
4 委任状（変更用）（PDF：71KB）
5 予防接種料等届出書（様式第3号）（PDF：87KB）
6 実施報告書兼請求書（様式第4号）（PDF：68KB）
(参考)実施要領（PDF：230KB）
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