様式第5号(第7条関係)
工事監理者等決定届出書	
　	　次のとおり	工事監理者
工事施工者	を決定したので、富山県建築基準法施行規則第7条の規	　	
	定により届け出ます。
　　　　年　　月　　日
建築主等住所及び氏名　　　　　　　　　
　建築主事等　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　電話　(　　)　　　番		
	1	資格	　(　　　)級建築士(　　　)登録第　　　号		
	工事監理者				
		住所及び氏名	　		
		建築士事務所	　(　　　)級建築士事務所(　　)登録第　　号
電話　(　)　　　番		
	2	資格	　(　　　)許可(　　　)第　　　号		
	工事施工者				
		住所及び氏名	　
　
電話　(　)　　　番		
	3	ア	確認年月日及び確認番号	　　年　　月　　日　第　　　　　号		
	建築物等の概要	イ	敷地の地名・地番	　		
		ウ主要用途	　	エ延べ面積	　m2		
		オ構造	　	カ階数	　		
		キ最高の高さ	　m	ク	最高の軒の高さ	　m		
		ケ工事種別	　		
	※　受付欄	市町村	県	※　処理欄	　		
		　
　
　
　	　				
(注意)　1　2欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　　　2　※印のある欄は、記入しないでください。