様式第17号(第24条関係)
借地権消滅届出書	
　	　次のとおり借地権が消滅したので、建築基準法第74条の2第3項の規定により届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
届出者住所及び氏名　　　　　　　　　　
　
電話　　(　　)　　　番
　富山県知事　　　　殿	　	
	1	借地権を有していた者住所及び氏名	　
電話　(　)　　　番		
	2　建築協定の名称	　		
	3	建築協定の認可年月日及び認可番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号		
	4　消滅した借地権の概要	借地権の目的となつていた土地の地名・地番	　		
		土地の所有者住所及び氏名	　		
		借地権設定年月日	　　年　　月　　日		
		借地権が設定された土地の面積	㎡		
		借地権消滅年月日	　　年　　月　　日		
		借地権が消滅した土地の面積	㎡		
	5　借地権消滅の理由	　		
	※　受付欄	市町村	県	※　処理欄	　		
		　
　
　	　	　				
(注意)　1　1、4欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　　　2　4欄は、消滅した借地権が2以上あるときは、そのすべてについて記入してください。欄内に記入しきれない場合は、別紙に記入してください。
　　　　3　※印のある欄は、記入しないでください。