様式第16号(第23条関係)
建築協定変更・廃止認可申請書	
　	　建築基準法第	74
76	条第1項(同法第76条の3第5項においてこれらの規定を準用する)	　	
	の規定による認可を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実と相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
代表者住所及び氏名　　　　　　　　　

電話　　(　)　　　番
　富山県知事　　　　　　　　殿		
	1	ア　建築協定の名称	　		
	廃止
変更	イ　区域の地名・地番	　		
	しようとする建築協定	ウ　区域面積	㎡	エ　用途地域	　		
		オ	その他の地域、地区、街区	　		
		カ　有効期間	　　年　月　日から　年　月　日まで		
		キ	建築物に関する基準	　		
		ク	違反があつた場合の措置	　		
	2　変更事項	　		
	3	土地の所有者等の人数	区分	土地の所有者	借地権者	建築基準法第77条に規定する建築物の借主	合計		
					地上権者	賃借権者				
			変更・廃止前	人	人	人	人	人		
			変更後	　	　	　	　	　		
	4	変更
廃止	の合意者数	　	　	　	　	　		
	※受付欄	市町村	県	※処理欄	　		
		　
　
　	　	　				
(注意)　1　2欄は、変更の場合のみ記入してください。
　　　　2　※印のある欄は、記入しないでください。