様式第15号(第22条関係)
建築協定認可申請書	
　	　建築基準法	第70条第1項
第76条の3第2項	の規定による認可を申請します。この申請書及び添	　	
	付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
代表者住所及び氏名　　　　　　　
(申請者)　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　)　　　番
　富山県知事　　　　殿		
	1　建築協定の名称	　		
	2建築協定の区域	ア　地名・地番	　		
		イ　区域面積	㎡	ウ　用途地域	　		
		エ	その他の地域、地区、街区	　		
	3建築協定の概要	ア　有効期間	　		
		イ	建築物に関する基準	　		
		ウ	違反があつた場合の措置	　		
	4	土地の所有者等の人数	土地の所有者	借地権者	建築基準法第77条に規定する建築物の借主	合計		
				地上権者	賃借権者				
			人	人	人	人	人		
	※　受付欄	市町村	県	※　処理欄	　		
		　
　
　	　	　				
備考　※印のある欄は、記入しないでください。