様式第4号(第5条関係)
　　　　　　　　　　　既存建築物等調書　　　　　　　　　　(A4)	

むね

むね

　	1　建築主住所及び氏名	　	　	　	
	2	敷地の位置	ア地名・地番	　		
			イ用途地域	　	ウ制限建蔽率	　％		
			エ防火地域	　	オ制限容積率	　％		
			カその他の地区	　		
	3　工事種別	増築・改築・移転		
	4　建築物の用途	　		
	　	基準時
(年月日)	ア現在
(年月日)	イ申請部分	合計
(ア＋イ)	※
増加率
　		
				減	増				
	5　敷地面積	　㎡	　㎡	　㎡	　㎡	　㎡	　％		
	6　建築面積	　	　	　	　	　	　		
	7	不適格部分の床面積	　	　	　	　	　	　		
	床面積									
		その他の部分の床面積	　	　	　	　	　	　		
		計	　	　	　	　	　	　		
	8	制限の緩和を受けようとする事項	　		
	9	棟別用途	構造	基準時の床面積	ア現在の床面積	イ申請部分の床面積	計
(ア＋イ)		
						減	増			
	　棟別概要	　	　	　㎡	　㎡	　㎡	　㎡	　㎡		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　	　		
	10	　
　
　
　		
	参考事項			
(注意)　1　1欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　　　2　工作物にあつては、「建築」を「築造」と読み替えて記入してください。
　　　　3　※印のある欄は、記入しないでください。