様式第2号(第5条関係)
　　　　　　　　　　　　工場調書　　　　　　　　　　　(A4)	
　	1工場主住所及び氏名	　	　	　	
	2	敷地の位置	ア地名・地番	　		
			イ用途地域	　	ウ制限建蔽率	　％		
			エ防火地域	　	オ制限容積率	　％		
			カその他の地区	　		
	3工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更・その他(　)		
	4業種	　		
	5製品	　		
	6原料名	　		
	7作業の概要	　		
	　	基準時
(年月日)	ア現在
(年月日)	イ申請部分	合計
(ア＋イ)	※
　増加率
　		
				減	増				
	8敷地面積	　㎡	　㎡	　㎡	　㎡	　㎡	　％		
	9建築面積	　	　	　	　	　	　		
	10	作業場	　	　	　	　	　	　		
	床面積									
		その他	　	　	　	　	　	　		
		計	　	　	　	　	　	　		
	11	原動機の出力の合計	　Kw	　Kw	　Kw	　Kw	　Kw	　		
	12	アセチレンガスの発生器の容量	　l	　l	　l	　l	　l	　		
	13	るつぼ又はかまの容量	　	　	　	　	　	　		
　	14	機械の名称	基準時	ア　現在	イ　申請	計(ア＋イ)	※	　	
			台数	出力	台数	出力	台数	出力	台数	出力			
	機械類												
		　	　台	　Kw	　台	　Kw	　台	　Kw	　台	　Kw			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		計	　	　	　	　	　	　	　	　			
	15	　
　
　		
	参考事項			
(注意)　1　1欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　　　2　4欄は、工場業態がわかるように記入してください。(例：合成樹脂成型加工工場)
　　　　3　6欄は、工場に搬入される原料の品名を記入してください。
　　　　4　7欄は、作業工程の順に従つて具体的に記入してください。
　　　　　(外注部分は、その旨を明記してください。)
　　　　5　15欄は、工場の沿革、過去の確認又は許可の有無及び工員数を記入してください。
　　　　6　工作物の場合は、「建築」を「築造」と読み替えて記入してください。
　　　　7　※印のある欄は、記入しないでください。