収入印紙（又は収入
証紙）はり付け欄
消印を押しては
ならない

×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日		
×登録番号		

砂利採取計画認可申請書

年　　月　　日

 富山県知事  殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
                                  
住所 　　　　　　　
氏名又は名称
法人にあつては
代表者の氏名

登録年月日
登録番号
　　　　　　
砂利採取法第16条の規定により、次のとおり採取計画の認可を申請します。

１　砂利採取場の区域
２　採取をする砂利の種類及び数量
３　採取の期間
４　砂利の採取の方法及び採取のための設備その他の施設に関する事項
５　砂利の採取に伴う災害の防止のための方法及び施設に関する事項
６　採取をした砂利の水切りの方法及び設備その他の施設に関する事項
７　砂利採取場を管理する事務所の名称及び所在地並びに業務主任者の氏名