様式第５号
道路愛護ボランティア登録変更届

　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　土木センター所長
富山県　　　　　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　土木事務所長　　

団体名（氏名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　

登録番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり登録の変更を届け出ます。（変更事項のみ記入して下さい。）

記

　　　１　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　     　　　　　

　　　　　　代表者の住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　代表者の電話番号　 　　　　　　　　            　　

　　　２　　道路名　　　　　　　　　　　　

　　　３　　区　間　　　　　　　　　　　　から
                                                          　    左側
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　両側、　　の片側のみ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで約　　ｍの　　　　右側

　　　４　　ボランティア活動内容　（該当するものを〇で囲む）

　　　　　　清　掃・美　化　（歩道・路肩・側溝等の清掃（空き缶、吸い殻、落ち葉、ゴミ拾い等）、草むしりなど）

　　　　　　　　緑　花 　   (植樹帯・植樹桝・交通島・ポケットパーク等の花植え、草むしり、水やりなど)

　　　４　　HPによる紹介希望の有無（該当するものを〇で囲む）

有　　　・　　無

　　　５ 　表示板設置希望の有無 （該当するものを〇で囲む）

　　　　　　　　　　　有　　　・　　無

      ６ 　変更の理由

 （注意事項）
 　この登録変更届に記載された個人情報は、当該制度における活動団体の把握のた　  めに提出していただくものです。