様式第１号

富山県道路愛護ボランティア登録申込書

　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　土木センター所長
富山県　　　　　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　土木事務所長　　

団体名（氏名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 

代表者の住所（住所）：　　　　　　　　　　　　　　

代表者の電話番号（電話番号）：　　　　　　　　　　

　富山県道路愛護ボランティアとして、下記のとおり登録を申し込みます。

記

　　　１　　道路名　　　　　　　　　　　　

　　　２　　区　間　　　　　　　　　　　　から
                                                          　    左側
                                                          両側、　　の片側のみ　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで約　　ｍの　　　　右側

　　　３　　ボランティア活動内容　（該当するものを〇で囲む）

　　　　　　　清　掃・美　化　（歩道・路肩・側溝等の清掃（空き缶、吸い殻、落ち葉、ゴミ拾い等）、草むしりなど）

　　　　　　　　　緑　花 　　 (植樹帯・植樹桝・交通島・ポケットパーク等の花植え、草むしり、水やりなど)
              
　　　４　　HPによる紹介希望の有無（該当するものを〇で囲む）
有　　　・　　無
　　
　５　　表示板設置希望の有無 （該当するものを〇で囲む）
　　　　　　　　　　　有　　　・　　無

 （注意事項）
 ①　ボランティア活動は上記２の区間内の歩道・緑地帯等、安全な場所に限り行って
 　下さい。
 ②　ボランティア活動を行うにあたっては、自己の責任において作業を行い、関係法
 　令を守り、けがなどしないように十分注意して下さい。
 ③　ボランティア活動中に事故が発生した場合は、速やかに富山県　　土木センター　 ・事務所まで連絡して下さい。
 ④　花壇、フラワーポット等を新たに設置しようとするときは、事前に富山県　　　　 土木センター・事務所に相談して下さい。
 ⑤　区間内の道路及び道路施設の異常（落書き、穴ぼこ等）を発見した場合は、富山　 県 　　　土木センター・事務所まで連絡をお願いします。
 ⑥　毎年２月末までに活動報告書を提出して下さい。
 ⑦　この登録申込書に記載された個人情報は、当該制度における活動団体の把握のた　 めに提出していただくものです。	
ボランティア団体等名：　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　登録番号　１５３　　－　　　－　　　　　　　

道路愛護ボランティア団体等名簿
氏　　名	備　考	氏　　名	備　考	

				

				

				

				

				

　 この名簿に記載された個人情報は、当該制度における活動人数の把握、および毎年度加入する普通傷害保険や賠償責任保険の加入の為に提出していただくものです。
　 なお、別途団体構成員名簿等があれば、その名簿を「道路愛護ボランティア団体等名簿」とすることができます。