年 月 日

富山県知事 殿

令和６年度富山県充電インフラ支援事業費補助金交付申請書

富山県充電インフラ導入支援事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１ 申請者に関する事項（リースの場合、リース事業者が申請者である。） 所 在 地：〒 名 称： 代表者職・氏名：
２ 申請する補助事業（申請する補助事業に☑してください。） ☐ 高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電） ☐ 商業施設及び宿泊施設等への充電設備設置事業（目的地充電）
３ 補助対象設備の設置に関する事項 メーカー名： 充電設備の種別： 型 式： ※(1)～(3)は一般社団法人次世代自動車振興センターが経産省の補助を受けて執行する「クリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金」（以下「国補助金」という。）におけるものを記入してください。 設置台数： 台 設置場所 所在地：〒 名 称： 充電設備の場所や利用可能時間等をインターネット上で公表しているページ URL： 設置工事開始日： 年 月 日 設置工事完了日： 年 月 日 支払完了日： 年 月 日 (10) 計画変更の有無： 有 ・ 無 ※国の交付決定通知後の申請内容に係る計画変更の有無について記載してください。 ※変更有の場合、当該変更に係る国の承認を証する書類一式の写しも提出してください。

４ 交付申請額 ※県補助金に申請できるのは購入費のみです。設置工事費は申請できません。 購入価格（税抜） （請求書等に記載の額） 円 国補助金の確定額 （国の額の確定通知書に記載の 充電設備費の額） 円 ②に1/2を乗じた額 （千円未満切り捨て） 円 交付申請額 （③と同じ金額を記載） 円
５ 他の補助金・助成金等に関する事項（確認後☑してください。） ☐ 国補助金を除き、国又は富山県の他の同種の補助金の交付を重複して 受けていません。
６ リース契約先（使用・賃借者）に関する事項 ※申請者がリース事業者の場合のみ記入。(4)に使用・賃借者の記名が必要。 所 在 地：〒 名 称： 代表者職・氏名： 補助要件の確認(☑し、記名してください) ☐ 申請にあたり、富山県充電インフラ導入支援事業費補助金交付要綱別表１の補助要件を確認し、これを了承します。 氏名： (法人又は団体にあっては、代表者氏名)
７ 実績報告の連絡先に関する事項 所 属 名： 担当者職・氏名： 電 話 番 号：

（添付書類）※Ａ４サイズで添付してください。

令和６年度富山県充電インフラ導入支援事業費補助金募集要領の３頁に記載の書類を添えて提出してください。