様式第30号の7(第14条の6関係)
高額障害児入所給付費支給申請書
　　年　　月　　日
　　富山県知事　　　　殿
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日
個人番号　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　高額障害児入所給付費の支給を受けたいので、児童福祉法第24条の6第1項の規定により、次のとおり申請します。
　	入所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	続柄	生年月日	年　　月　　日	
給付決定に係る児童の氏名	　				
個人番号		
申請書の提出者	フリガナ	　	入所給付決定保護者との関係	　	
	氏名	　			
	住所	(郵便番号　　　―　　　　)
電話番号	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	年　月分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　			
同一世帯に属する他の支給決定障害者等	氏名	生年月日	個人番号	法律の名称	入所受給者証番号、受給者証番号又は被保険者証番号	
	　	　年　月　日			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　支払額を証する領収書を添付すること。
　2　申請者と同一世帯に属する他の支給決定障害者等の全員の申請書を併せて提出すること。
　3　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付すること。