様式第30号の6(第14条の5関係)

入所受給者証再交付申請書

　　年　　月　　日
　　児童相談所長　　　　殿

申請者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日
個人番号　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	

　入所受給者証の再交付を受けたいので、児童福祉法施行規則第25条の7第9項の規定により、次のとおり申請します。

フリガナ	　	続柄	生年月日	年　　月　　日	
給付決定に係る児童の氏名	　				
個人番号		
再交付申請書提出者	フリガナ	　	入所給付決定保護者との関係	　	
	氏名	　			
	住所	(郵便番号　　　―　　　　)

電話番号	
指定入所支援の内容	　	入所受給者証番号	　	
申請の理由	　	
備考
　1　紛失の場合を除き、従前使用していた入所受給者証を添付すること。
　2　入所給付決定保護者が申請する場合は、「再交付申請書提出者」欄の記載を省略することができる。