様式第30号の5(第14条の4関係)

障害児入所給付費支給申請内容変更届出書

　　年　　月　　日

　　児童相談所長　　　　殿

届出者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日
個人番号　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	

　障害児入所給付に係る申請事項に変更があつたので、児童福祉法施行規則第25条の7第7項の規定により届け出ます。
フリガナ	　	続柄	生年月日	年　　月　　日	
給付決定に係る児童の氏名	　				
個人番号		
届出書提出者	フリガナ	　	入所給付決定保護者との関係	　	
	氏名	　			
	住所	(郵便番号　　　―　　　　)

電話番号	
変更事項	施設給付決定保護者	1　氏名　2　居住地　3　連絡先	
	入所給付決定に係る児童	1　氏名　2　居住地　3　連絡先　4　保護者との関係	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
備考
　1　変更があつた内容を証する書類を添付すること。
　2　入所給付決定保護者が届け出る場合は、「届出書提出者」欄の記載を省略することができる。
　3　「変更事項」欄は、該当する番号を○で囲むこと。