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福祉用具に関する事故・不具合等の情報

最終更新日:2015年12月4日

補助手すり(ベッド用)及び車いす(入浴用)にかかる重大事故の公表について(H24.4.10)

(平成24年4月10日付公表分)
○事故発生日:平成21年11月23日
○事故報告日:平成21年12月1日
○製 品 名:補助手すり(ベッド用)
○被害状況:死亡1名
○事故内容:要介護者が介護用ベッドの側面フレームと当該製品の支柱との間に頸部を挟み込んだ状態で発見され、死亡が確認された。当該製品は、ベッドフレームに取り付け使用するものである。
調査の結果、ベッドフレームと当該製品支柱とのすき間は78mmであった。また、サイドレールなどを併用することなく、当該製品のみを取り付けていた。
事故時の詳細な状況は不明であるが、事故原因は、使用者が動いて、ベッド上から滑り落ちた際に、ベッドフレームと当該製品支柱との間に首が入り込み、事故に至ったものと考えられる。
取扱説明書には、すき間に身体の一部(頭や首)が入らないよう注意することを記載していた。
なお、事業者は再発防止のため取扱説明書に、落下防止のためにサイドレールを組み合わせて使用すること、毛布やクッションを用いて支柱とのすき間を埋めるなどの記載を追加した。
○発生場所:京都府

○事故発生日:平成20年9月19日
○事故報告日:平成21年12月24日
○製 品 名:車いす(入浴用)
○被害状況:重傷1名
○事故内容:当該製品を使用してわずかな段差を降りる際に、装着していたシーベルト(安全ベルト)が外れ、前方に投げ出され、重傷を負った。
事故原因は、開閉ロックが不十分な状態であったため、着地などの衝撃を受けてロックが解除され、当該製品が折り畳まれた際、安全ベルト固定部が使用者の体重を支えきれずに外れて使用者が転落し、事故に至ったものと考えられる。
なお、開閉ロックが不十分であった原因については、詳細な使用状況が不明のため、特定には至らなかった。
事業者は、平成22年3月から、開閉ロックが緩みにくい構造に変更するとともに、安全ベルトを外れにくい形状に変更している。
○発生場所:東京都

【 情報発信元 】
厚生部 高齢福祉課 施設・居宅サービス係 電話:076-444-3414  [ お問い合わせフォーム
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