（ア）様式等（指定（更新）・届出）

※チェックリスト　追加しました。
※加算の様式等については、関連リンクをご確認ください。

１．指定申請書等様式

様式第１号：指定（更新）申請書・別紙
様式第２号：指定変更申請書
様式第３号：変更届
様式第４号：廃止（休止、再開）届
様式第４号の２：障害者支援施設指定辞退届

２．各種届出様式

様式第４号の３：業務管理体制の整備に係る届出書
様式第４号の４：業務管理体制に係る届出事項変更届出書
様式第１７号：障害福祉サービス事業等開始届
様式第１８号：障害福祉サービス事業等変更届
様式第１９号：障害福祉サービス事業等廃止（休止）届
様式第２０号：障害者支援施設設置届
様式第２１号：障害者支援施設廃止（休止）届
様式第２２号：障害者支援施設変更報告書

３．各障害福祉サービス事業に係る記載事項

別紙１：居宅介護事業・重度訪問介護事業・行動援護事業に係る記載事項
別紙２：居宅介護事業等を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
別紙３：療養介護事業に係る記載事項
別紙４：生活介護事業に係る記載事項
別紙５：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙６：※削除※
別紙７：短期入所事業に係る記載事項
別紙８：重度障害者等包括支援事業に係る記載事項
別紙９（１）：共同生活援助事業所（グループホーム）に係る記載事項
別紙９（２）：共同生活住居に係る記載事項
別紙９（３）：共同生活住居（サテライト型住居）に係る記載事項
別紙１０（１）（２）、別紙１１（１）（２）：※削除※
別紙１２（１）：障害者支援施設に係る記載事項
別紙１２（２）：昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項
別紙１２（３）：従業者の職種及び人数に係る記載事項
別紙１３：自立訓練（機能訓練）事業に係る記載事項
別紙１４：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙１５：自立訓練（生活訓練）事業に係る記載事項
別紙１６：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙１７：就労移行支援事業（一般型）・就労移行支援事業（資格取得型）に係る記載事項
別紙１８：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙１９：就労継続支援事業（Ａ型）・就労継続支援事業（Ｂ型）に係る記載事項
別紙２０：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙２１（１）：多機能型事業を実施する場合における障害福祉サービス事業に係る記載事項
別紙２１（２）：従業者の職種及び人数に係る記載事項
別紙２２：指定一般相談支援事業に係る記載事項

※有償での送迎を行う場合は、原則として道路運送法上の許可が必要です。有償での送迎サービスを予定している事業所は、運営規程にその旨を明記するとともに、許可書の写しを添付してください。

４．参考様式

参考様式１：平面図
参考様式２：居室面積等一覧表
参考様式３：整備・備品等一覧表
参考様式４：４−１経歴書・４−２実務経験証明書・４−３実務経験見込証明書
参考様式５：苦情を解決するために構ずる措置の概要
参考様式６：６−１勤務形態一覧表・６−２組織体制図
参考様式７：協力医療機関との契約内容
参考様式８：障害福祉サービス事業者等との連携体制及び支援の体制の概要
参考様式９：障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
参考様式１０：１０−１誓約書・１０−２役員等名簿
　※暴力団排除規定の整備に伴い、法人役員のほか、施設長、管理者、サービス管理責任者
　　（サービス提供責任者）についても記載をお願いします。
　参考資料：暴力団排除規定の整備について
参考様式１１：緊急時等における利用者からの連絡対応体制
◇平均障害支援区分算定シート

5．その他

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

６．チェックリスト

チェックリスト（居宅介護、重度訪問介護指定用）
チェックリスト（同行援護指定用）
チェックリスト（行動援護指定用）
チェックリスト（生活介護指定用）
チェックリスト（短期入所指定用）
チェックリスト（共同生活援助指定用）
チェックリスト（障害者支援施設指定用）
チェックリスト（自立訓練（機能訓練・生活訓練）指定用）
チェックリスト（就労移行支援指定用）
チェックリスト（就労継続支援Ａ型指定用）
チェックリスト（就労継続支援Ｂ型指定用）

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