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ホーム > 組織別案内 > 厚生部 障害福祉課 > 障害者総合支援法関連(申請様式等はこちら) >  (ア)様式等(指定(更新)・届出)

障害者総合支援法関連(申請様式等はこちら)

最終更新日:2017年11月18日

 (ア)様式等(指定(更新)・届出)

※チェックリスト 追加しました。
※加算の様式等については、関連リンクをご確認ください。

1.指定申請書等様式

様式第1号:指定(更新)申請書・別紙
様式第2号:指定変更申請書
様式第3号:変更届
様式第4号:廃止(休止、再開)届
様式第4号の2:障害者支援施設指定辞退届

2.各種届出様式

様式第4号の3:業務管理体制の整備に係る届出書
様式第4号の4:業務管理体制に係る届出事項変更届出書
様式第17号:障害福祉サービス事業等開始届
様式第18号:障害福祉サービス事業等変更届
様式第19号:障害福祉サービス事業等廃止(休止)届
様式第20号:障害者支援施設設置届
様式第21号:障害者支援施設廃止(休止)届
様式第22号:障害者支援施設変更報告書

3.各障害福祉サービス事業に係る記載事項

別紙1:居宅介護事業・重度訪問介護事業・行動援護事業に係る記載事項
別紙2:居宅介護事業等を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
別紙3:療養介護事業に係る記載事項
別紙4:生活介護事業に係る記載事項
別紙5:一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙6:※削除※
別紙7:短期入所事業に係る記載事項
別紙8:重度障害者等包括支援事業に係る記載事項
別紙9(1):共同生活援助事業所(グループホーム)に係る記載事項
別紙9(2):共同生活住居に係る記載事項
別紙9(3):共同生活住居(サテライト型住居)に係る記載事項
別紙10(1)(2)、別紙11(1)(2):※削除※
別紙12(1):障害者支援施設に係る記載事項
別紙12(2):昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項
別紙12(3):従業者の職種及び人数に係る記載事項
別紙13:自立訓練(機能訓練)事業に係る記載事項
別紙14:一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙15:自立訓練(生活訓練)事業に係る記載事項
別紙16:一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙17:就労移行支援事業(一般型)・就労移行支援事業(資格取得型)に係る記載事項
別紙18:一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙19:就労継続支援事業(A型)・就労継続支援事業(B型)に係る記載事項
別紙20:一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
別紙21(1):多機能型事業を実施する場合における障害福祉サービス事業に係る記載事項
別紙21(2):従業者の職種及び人数に係る記載事項
別紙22:指定一般相談支援事業に係る記載事項

※有償での送迎を行う場合は、原則として道路運送法上の許可が必要です。有償での送迎サービスを予定している事業所は、運営規程にその旨を明記するとともに、許可書の写しを添付してください。

4.参考様式

参考様式1:平面図
参考様式2:居室面積等一覧表
参考様式3:整備・備品等一覧表
参考様式4:4−1経歴書・4−2実務経験証明書・4−3実務経験見込証明書
参考様式5:苦情を解決するために構ずる措置の概要
参考様式6:6−1勤務形態一覧表・6−2組織体制図
参考様式7:協力医療機関との契約内容
参考様式8:障害福祉サービス事業者等との連携体制及び支援の体制の概要
参考様式9:障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
参考様式10:10−1誓約書・10−2役員等名簿
 ※暴力団排除規定の整備に伴い、法人役員のほか、施設長、管理者、サービス管理責任者
  (サービス提供責任者)についても記載をお願いします。
 参考資料:暴力団排除規定の整備について
参考様式11:緊急時等における利用者からの連絡対応体制
◇平均障害支援区分算定シート

5.その他

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

6.チェックリスト

チェックリスト(居宅介護、重度訪問介護指定用)
チェックリスト(同行援護指定用)
チェックリスト(行動援護指定用)
チェックリスト(生活介護指定用)
チェックリスト(短期入所指定用)
チェックリスト(共同生活援助指定用)
チェックリスト(障害者支援施設指定用)
チェックリスト(自立訓練(機能訓練・生活訓練)指定用)
チェックリスト(就労移行支援指定用)
チェックリスト(就労継続支援A型指定用)
チェックリスト(就労継続支援B型指定用)

【 情報発信元 】
厚生部 障害福祉課 電話:076-444-3211  [ お問い合わせフォーム
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電話:076-444-3211

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