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ホーム > 組織別案内 > 厚生部 健康課 > 小児慢性特定疾病医療支援 > 支給認定の変更の申請・届出について

小児慢性特定疾病医療支援

最終更新日:2017年11月10日

支給認定の変更の申請・届出について

 受給者証の記載事項に変更があった場合、申請者は変更届または変更申請書に必要書類と受給者証の写しを添付して住所地を管轄する厚生センター、支所に提出してください。。
 申請者が県外や富山市に転居した場合、治癒や死亡等で受給者の資格がなくなった時は、受給者証を返還届により速やかに返還してください。
 変更届、変更申請に必要な書類様式は、関連ファイルのダウンロードにあります。
 関連ファイルのダウンロードにない様式は、「支給認定の申請について」のページにあります。

◆変更届

 氏名、居住地、加入している医療保険等に変更があったときは、14日以内に小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届(様式第5号)に必要書類と受給者証の写しを添付して住所地を管轄する厚生センター、支所に提出してください。

変更届
 変更事項      添付書類
氏名 戸籍抄本
住所 住民票
医療保険証 保険証の写し(受診者本人と同じ保険に入っている方全員分)、医療保険者への所得区分の照会に係る同意書
高額療養費の適用区分 高額療養費限度額適用認定証の写し
支給認定世帯区分 世帯全員の住民票(続柄の入っているもの)、世帯員の保険証の写し

◆変更申請

 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書の※1の部分の変更に○をつけ、必要書類と受給者証の写しを添付して、住所地を管轄する厚生センター、支所に提出してください。

※所得区分、同一世帯に属する指定難病の患者または小児慢性特定疾病患者、人工呼吸器等装着者、重症患者認定、高額かつ長期の変更申請については、申請を行った日の属する月の翌月から適用となります。

※病名の変更は、変更申請書を厚生センター、支所で受け付けた日から適用となります。

変更申請
変更事項 添付書類
所得区分 世帯調書、市町村民税所得課税証明書
同一世帯に属する指定難病の患者または小児慢性特定疾病患者 受給者証の写し、保険証の写し
病名 指定医が作成した医療意見書
人工呼吸器等装着者 人工呼吸器等装着者申請書
重症患者認定 重症患者認定申請書、診断書(重症患者認定用)
高額かつ長期 医療費申告書(様式第10号)と指定医療機関が発行する領収書と診療明細書または、「自己負担上限額管理票」

◆指定医療機関の追加・変更

 小児慢性特定疾病医療受給者証医療機関(追加・変更)申請書
・薬局においては、記名押印をしてもらってください。
・病院・診療所においては、今後の治療方針を記載してもらってください。
・訪問看護事業所においては、記名押印のうえ指示書の写しを添付してもらってください。

※医療機関の追加・変更の必要があると判断した場合は、小児慢性特定疾病医療受給者証医療機関(追加・変更)申請書を厚生センター、支所で受け付けた日からとなります。

【 情報発信元 】
厚生部 健康課 母子・歯科保健係 電話:076-444-3226  [ お問い合わせフォーム
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情報発信元

厚生部 健康課 母子・歯科保健係
電話:076-444-3226