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ホーム > 組織別案内 > 厚生部 健康課 > 小児慢性特定疾病医療支援 > 支給認定の申請について

小児慢性特定疾病医療支援

最終更新日:2017年11月10日

支給認定の申請について

 下記の書類を揃えて、申請者の住所地を管轄する厚生センター(支所)へ提出してください。
 具体的な手続きや必要書類については、最寄りの厚生センター(支所)にお問合せください。
 申請に必要な書類様式等は、関連ファイルのダウンロードにあります。

1 申請書類 【全員に提出していただくもの】 

(1)小児慢性特定疾病支給認定申請書
(2)小児慢性特定疾病医療意見書
(3)世帯調書
(4)児童の属する世帯全員の住民票
   ・続柄が記載されているもの
(5)児童と同一の医療保険に加入している人の範囲を確認できる書類
 (「小児慢性特定疾病医療支援」利用の手引き参照)
(6)世帯の市町村民税(所得割)を証明する書類
   ・課税ありの場合
    患児と同一の医療保険の被保険者の市町村民税所得課税証明書
    (市町村民税所得割の課税額がわかる証明書)
   ・課税なしの場合
    市町村民税非課税証明書と収入が分かる書類
    (保護者全員分の障害年金等、特別児童扶養手当等)
(7)医療保険者への所得区分の照会に係る同意書
(8)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請に伴う個人番号の提供について
   ★提出の際、個人番号(マイナンバー)を確認できるもの(個人番号カード、通知カー
    ド、マイナンバー入りの住民票のいずれか)を必ず提示してください。
   ★申請者の身元確認ができるもの(運転免許証、パスポートなど)を必ず提示してくだ
    さい。
    詳しくは、関連ファイルの「個人番号(マイナンバー)提供のお願い」を参照してく
    ださい。
(9)委任状
   申請者以外が、個人番号(マイナンバー)の提供を行う場合必要です。
   
 

2 申請書類 【該当の方のみに提出していただくもの】

(1)重症患者認定申請書
(2)重症患者認定用の診断書
(3)身体障害者手帳(1級、2級)の写し(該当者のみ)
(4)特定疾病療養受療証(血友病A、Bの方)
(5)人工呼吸器等装着者申請書
(6)同一医療保険世帯内の特定医療(指定難病)受給者証の写し又は申請書の写し
(7)同一医療保険世帯内の小児慢性特定疾病医療受給者証の写し又は申請書の写し
(8)小児慢性特定疾病にかかる医療費の領収書等
   12か月以内に医療費総額が月5万円を超える月が6回以上ある場合

3 申請窓口

厚生センター名 住  所 電話番号 管轄市町村
新川厚生センター 黒部市堀切新343 0765-52‐2647 黒部市、入善町、
朝日町   
新川厚生センター
魚津支所
魚津市本江1397 0765-24-0359 魚津市
中部厚生センター 上市町横法音寺40 076-472-1234 滑川市、 舟橋村、
上市町、 立山町
高岡厚生センター 高岡市赤祖父211 0766-26-8414 高岡市
高岡厚生センター
射水支所
射水市戸破1875-1 0766-56-2666 射水市
高岡厚生センター
氷見支所
氷見市幸町34-9 0766-74-1780 氷見市
砺波厚生センター 南砺市高儀147 0763-22-3512 砺波市、南砺市
砺波厚生センター
小矢部支所
小矢部市綾子260-1  0766-67-1070 小矢部市

4 申請書等

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書等の様式は、関連ファイルのダウンロードにあります。

【 情報発信元 】
厚生部 健康課 母子・歯科保健係 電話:076-444-3226  [ お問い合わせフォーム
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情報発信元

厚生部 健康課 母子・歯科保健係
電話:076-444-3226