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ホーム > 組織別案内 > 厚生部 健康課 > 小児慢性特定疾病医療支援 >  1 支給認定の申請について

小児慢性特定疾病医療支援

最終更新日:2020年1月16日

 1 支給認定の申請について

 申請書類を揃えて、申請者の住所地を管轄する厚生センター(支所)へ提出してください。
 具体的な手続きや必要書類については、最寄りの厚生センター(支所)にお問合せください。
 申請に必要な書類様式等は、関連ファイルのダウンロードにあります。

■小児慢性特定疾病医療費助成の支給認定の流れ

支給認定の流れ

1 申請書類 【全員に提出していただくもの】 

(1)小児慢性特定疾病支給認定申請書
(2)小児慢性特定疾病医療意見書
(3)世帯調書
(4)児童の属する世帯全員の住民票
   ・続柄が記載されているもの
(5)健康保険証の写し
   ■国民健康保険(市町村国保、国保組合など)
    →児童及び児童と同一の健康保険に加入している方全員分
   ■被用者保険(全国健康保険協会・健康保険組合・共済)
   <児童以外が被保険者の場合>
    →児童及び児童と同一の健康保険に加入している方全員分
   <児童が被保険者の場合>
    →児童分
(6)世帯の市町村民税(所得割)を証明する書類
   ■国民健康保険(市町村国保、国保組合など)
    →被保険者全員(義務教育の方は除く)の市町村民税所得課税証明書
   ■被用者保険(全国健康保険協会・健康圏組合・共済)
   <児童以外が被保険者の場合>
    →被保険者の市町村民税所得課税証明書
   <児童が被保険者の場合>
    →児童の市町村民税所得課税証明書

   ※血友病の場合は、提出不要です。
   ※未申告のため、確認できない場合は市町村民税の申告をする必要があります。
   ※未婚のひとり親の方:階層区分が変更となる可能性がある場合、書類提出が必要で
    す。(詳細は「寡婦(夫)控除のみなし適用」についてのページをご覧ください。
(7)医療保険者への所得区分の照会に係る同意書
(8)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請に伴う個人番号の提供について
   ★提出の際、個人番号(マイナンバー)を確認できるもの(個人番号カード、通知カー
    ド、マイナンバー入りの住民票のいずれか)を必ず提示してください。
   ★申請者の身元確認ができるもの(運転免許証、パスポートなど)を必ず提示してくだ
    さい。
    詳しくは、関連ファイルの「個人番号(マイナンバー)提供のお願い」を参照してく
    ださい。
(9)委任状
   申請者以外が、個人番号(マイナンバー)の提供を行う場合必要です。
(10)医療意見書の研究利用等への利用についての同意書

◆マイナンバー制度における情報連携により、小児慢性特定疾病医療費支給認定事務において、下記書類の一部を省略することができます。書類を省略される方は、申請時に申し出ていただきますよう、お願いいたします。
 ・児童の属する世帯全員の住民票
 ・世帯の市町村民税(所得割)を証明する書類
  (ただし、児童の属する医療保険が被用者保険で市町村民税が非課税の方又は国民健康保
   険組合の方は、省略することができません。)
 ・生活保護受給証明書 

 ※市町村民税が非課税の場合、申請者の障害年金等や特別児童扶養手当等の収入が分かる書
  類の提出が必要になります。

2 申請書類 【該当の方のみに提出していただくもの】

(1)重症患者認定申告書
(2)重症患者認定用の診断書
(3)身体障害者手帳(1級、2級)の写し(該当者のみ)
(4)特定疾病療養受療証(血友病A、Bの方)
(5)人工呼吸器等装着者証明書
(6)ご家族等の医療受給者証の写し又は申請書の写し
   医療保険上の世帯内に小児慢性特定疾病や指定難病の認定を受けている(申請中)ご家
   族がいる場合。
   (受診者本人が、別疾病で指定難病の認定を受けている(申請中)の場合。)
(7)自己負担上限額管理票の写し等(高額治療継続者)
   申請を行う日が属する月以前の12月以内に医療費総額が月5万円を超えた月数が6回
   以上ある場合

3 申請窓口

厚生センター名 住  所 電話番号 管轄市町村
新川厚生センター 黒部市堀切新343 0765-52‐2647 黒部市、入善町、
朝日町   
新川厚生センター
魚津支所
魚津市本江1397 0765-24-0359 魚津市
中部厚生センター 上市町横法音寺40 076-472-1234 滑川市、 舟橋村、
上市町、 立山町
高岡厚生センター 高岡市赤祖父211 0766-26-8414 高岡市
高岡厚生センター
射水支所
射水市戸破1875-1 0766-56-2666 射水市
高岡厚生センター
氷見支所
氷見市幸町34-9 0766-74-1780 氷見市
砺波厚生センター 南砺市高儀147 0763-22-3512 砺波市、南砺市
砺波厚生センター
小矢部支所
小矢部市綾子5532  0766-67-1070 小矢部市

4 申請書等

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書等の様式は、関連ファイルのダウンロードにあります。

【 情報発信元 】
厚生部 健康課 母子・歯科保健係 電話:076-444-3226  [ お問い合わせフォーム
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情報発信元

厚生部 健康課 母子・歯科保健係
電話:076-444-3226