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平成〇〇〇〇〇〇
富山県労働委員会会長   殿

 
住所又は事業所の所在地
申出者  氏 名              [印]

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

個別労働関係紛争あっせん申出書
 次のとおり、個別 労働関係紛争に係るあっせんを申し出ます。
事業主
事業所の所在地
(〒○○○○○○○
○○市○○町○○番○○号
電話 (○○○)○○○○○○○   
 事業所の名称 ○○○株式会社  
代表者の職・氏名
代表取締役社長 ○○○○ 
 事業の種類 ○○業 
従業員数
 ○○
労働者
住     所
(〒○○○○○○○
○○市○○町○○番○○号
電話 (○○○)○○○○○○○   
氏     名
 ○○ ○○  労働組合の有無
有・無
いずれかに○
雇 用 形 態
正社員・パート・派遣社員

その他(     )
  いずれかに○

勤続年数
 ヶ月
あっせん事  項
例 解雇撤回について
       ※ 解雇撤回、賃上げ等のように具体的項目を記入してください。
当事者の主張要 旨
(労働者側) (事業主側)
解雇は不当であり撤回して欲しい。  自主退職であり、復職させる意思はない。 
   
   
申出に至  るまでの経 過
○○年○月○○日 会社からの解雇の通告。解雇には応じられない旨返答した。   
○○年○月○○日 第1回話合いを行うが、折り合わず。 
○○年○月○○日 第2回話合い 進展なし。 
※ 紛争の発生から日を追って、経緯を簡潔に記入してください。    
 
参 考

事 項

労働契約書の有無
有・無
いずれかに○
就業規則の有無
有・無
いずれかに○